В ООО СК "Паритет - СК"
                                                     	   от_____________________________________________
					                               ________________________________					                                 (Фамилия, Имя, Отчество)
				 Адрес проживания:__________________________________
				  _______________________________________________
				телефон: ___________________________________________
 E-mail:  ________________________________________
                                                            Паспорт серия  __________№_____________________
				  Выдан _____________________________________________
___________________________________________________
                                                                    
	З А Я В Л Е Н И Е

О расторжении договора страхования на основании п. _____   Правил страхования в связи _____________________________________________________________________________

Прошу расторгнуть договор страхования №_______________ от «______»______________ 20____ г. с __________________________________

Настоящим подтверждаю, что события имеющие признаки страхового случая за период действия договора страхования, отсутствуют.

Возврат страховой премии прошу произвести:

	наличными деньгами

		в безналичном порядке на следующие банковские реквизиты:

Получатель________________________________________________________________
Банк получателя____________________________________________________________
БИК______________________________________________________________________
Корреспондентский счет_____________________________________________________
Счет получателя____________________________________________________________

	 зачесть в счет оплаты по договору страхования № _____________________

	

											
_________________	/    _____________________________________________
            (подпись Страхователя)				(Ф.И.О.)

«______»__________ 20____ г.